5/06/2018

Novo tratamento acende uma luz no fim do túnel em doenças para as quais não havia mais opções terapêuticas

 

O câncer não é uma doença única, mas um conjunto de condições que afetam cada indivíduo de maneira distinta, exigindo uma abordagem personalizada. Durante muitos anos, os alicerces do seu tratamento eram a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia. Nas últimas duas décadas,  terapias-alvo como o imatinibe e o trastuzumabe também se consagraram como tratamentos padrões para diversos tipos de câncer. Mas, recentemente, a imunoterapia tem configurado na comunidade oncológica como o “quinto pilar” do tratamento antineoplásico (os outros são
a oncologia intervencionista, a oncologia clínica, a cirurgia oncológica e a radioterapia).

Uma abordagem imunoterápica que vem se desenvolvendo rapidamente é chamada de transferência adotiva de células (do inglês adoptive cell transfer; ACT). Ela consiste na coleta e no uso de células imunes do próprio paciente para tratar seu câncer. Existem vários tipos de ACT (receptor de antígeno quimérico de células T [chimeric antigen receptor T-cell therapy; Car-T cells], linfócitos infiltrantes de tumor [tumor-infiltrating lymphocytes; TIL] e células T
transduzidas com receptores de células T de alta afinidade [T-cells transduced with high-affinity T-cell receptors; TCR]), mas, até agora, os principais avanços em termos de desenvolvimento clínico foram observados com as células Car-T.

Segundo explica a hematologista Juliane Musacchio, PhD e Mestre em Hematologia pela UFRJ
as Car-T cells são células T do receptor geneticamente modificadas e manipuladas in vitro para expressar o domínio de ligação do antígeno a partir de um receptor de células B. Como  resultado, o reconhecimento de um antígeno específico da superfície celular ativa a resposta das células T, independentemente de outros mecanismos, ou seja, a célula T se torna mais reativa a  antígenos específicos.

“Em um relatório inicial, foram descritos cinco casos de pacientes com leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células B em recidiva que receberam células T autólogas modificadas com um vetor lentiviral que expressava basicamente o receptor de antígeno quimérico com  especificidade para CD19. Todos os cinco pacientes apresentaram remissão molecular, ou seja, houve um desaparecimento total da doença, o que lhes permitiu se tornar elegíveis para o transplante de medula óssea, feito emseguida”, descreve Juliane.

Era das drogas vivas

As Car-T cells ficaram popularmente conhecidas como uma “droga viva”. Conforme o próprio nome indica, a espinha dorsal do tratamento com as Car-T cells são as próprias células T, frequentemente chamadas de “operárias do sistema imune”. Isso ocorre por causa do seu papel crítico em orquestrar a resposta imune e eliminar as células contaminadas por agentes  patogênicos.

De acordo com Eduardo Magalhães Rego, professor titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e coordenador de hematologia do Grupo Oncologia D’Or, a terapia consiste na coleta de uma amostra de sangue do paciente para separar as células T. Em seguida, utilizando um vírus inócuo, as células T são geneticamente modificadas para produzir receptores em sua superfície, que são os receptores de antígeno quimérico ou Cars. Trata-se de moléculas sintéticas que não existem naturalmente. Tais  receptores permitem que as células T se reorganizem e ataquem uma proteína específica nas células tumorais.

Uma vez que as células T do paciente foram geneticamente modificadas para expressar o antígeno CAR específico, elas são expandidas no laboratório em centenas de milhões de partes. Por fim, é feita a reinfusão das células T no paciente (que é precedida pela linfodepleção): “Se tudo correr conforme o planejado, tais células se multiplicam no organismo e, sob a tutela do seu receptor, se reorganizam e exterminam as células cancerígenas que abrigam o antígeno em sua superfície”, detalha o médico.

Impacto na prática

O uso dessa nova tecnologia já está acarretando  um grande impacto na oncologia. “Devemos  destacar que se trata de um conceito novo de tratamento, com a introdução de técnicas e manipulações da imunologia contra o tumor. As células Car-T são o exemplo mais sofisticado disso”, comenta Rego. Outro aspecto muito importante, sob o ponto de vista médico-científico, é que se demonstrou que é possível manipular o sistema imunológico. Ou seja, os linfócitos do paciente são coletados e manipulados em laboratório. “Essa inovação é muito importante, pois é o conjunto de várias evoluções que estavam ocorrendo no campo científico e que foram conjugadas para poder possibilitar o desenvolvimento da tecnologia”, complementa. E, finalmente, do ponto de vista do tratamento, abre-se outra possibilidade aos portadores de neoplasias graves que não responderam ao tratamento tradicional (como a quimioterapia ou os anticorpos monoclonais), com essa nova frente de tratamento.

“Sem dúvida, trata-se de uma tecnologia que veio para ficar. É uma prova de conceito nova, ainda temos muito a evoluir”, avalia o médico. Na opinião de Juliane, se as células Car-T chegarem realmente ao mercado, esta seria, portanto, a primeira terapia 100% individual contra o câncer e abriria caminho para uma nova era na medicina. “Sabe-se que a leucemia aguda é o câncer mais comum na infância, correspondendo a um terço de todos os tipos de neoplasias nessa faixa etária. Nesse caso, o tratamento beneficiaria muitas pessoas que não apresentam resposta aos medicamentos atualmente disponíveis para uso.” No entanto,
ela adverte que é necessário um maior acompanhamento para melhor elucidar a eficácia e a toxicidade a longo prazo. “Mas não há dúvida de que essa pode ser a única chance de cura para os pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais para doenças como a leucemia aguda”, finaliza.

A sua aprovação inicial seria para o tratamento da LLA de células B refratária ou em recidiva, em crianças e adultos jovens. Já existem alguns estudos clínicos que mostram seu uso em tumores sólidos, como no câncer de mama, pulmão, pâncreas e sistema nervoso central,
que visam antígenos compartilhados, como CEA, mesotelina e HER2. Seus resultados são variáveis, e alguns não foram tão bons quanto os observados nas neoplasias hematológicas. A eventual explicação para isso é que o acesso à estrutura do tumor sólido dificulta o acesso das Car-T cells ao tumor.“Ainda precisamos melhorar essa questão da distribuição das Car-T cells”, diz Rego.

Realidade atual das Car-T cells

As Car-T cells foram estudadas mais extensivamente em doenças onco-hematológicas. Nos ensaios clínicos que visaram o antígeno CD19, presente nascélulas pan-B, houve sucesso notável no tratamento de pacientes com leucemia linfoblástica aguda de células B e pré-B, motivo pelo qual elas foram aprovadas pelo FDA. Em alguns estudos envolvendo pacientes
com leucemia linfocítica crônica (LLC) em recidiva e em refratariedade, também foram apresentados resultados promissores.

Durante o último congresso da Sociedade Americana de Hematologia (ASH 2017) foram apresentados alguns estudos com o antígeno CD22. Rego destaca uma pesquisa que utilizou o antígeno CD22 em pacientes que haviam sido tratados previamente com as Car-T cells anti-CD19. Foram incluídos 19 portadores de leucemia linfoide aguda (crianças e/ou adolescentes) submetidos ao transplante de medula óssea e que depois recidivaram. Onze desses pacientes já haviam sido tratados previamente com Car-T cells contra o CD19.

Rego explica que a recidiva ocorre porque a célula leucêmica (um subclone, uma porção mutável da célula que vai se expandindo após o tratamento) não expressa o antígeno utilizado para fazer as Car-T cells. “Portanto, esses pacientes possuíam leucemia CD19 positivas e
após o tratamento com Car-T cells sofrem recidiva para leucemia linfoide aguda CD19 negativa.”

O raciocínio nesse caso é semelhante ao da teoria da evolução de Darwin: ocorreu uma seleção natural sobre as células leucêmicas eliminando as que expressam CD19. “Porém, é possível que ainda exista alguma célula residual que sob a pressão seletiva das Car-T cells anti-CD19 vai emergir e causar a recidiva da doença”, detalha o médico.

Nesses casos foi utilizado um segundo Car-T cells, desta vez anti-CD22, pois esse antígeno é do linfócito B, expressado na leucemia linfoide aguda B. Foi observada uma excelente resposta, com a remissão de 80% dos pacientes após o segundo tratamento. Apesar de ter incluído um número pequeno de pacientes, esse estudo é importante pois foi capaz de demonstrar que é possível fazer um tratamento com Car-T cells inicialmente contra um antígeno e  posteriormente contra outro, sem aumentar a toxicidade do tratamento.

Além disso, destaca Rego, “ele abre uma possibilidade muito interessante para o futuro, que é fazer combinações de Car-T cells, levando até mesmo, quem sabe, a uma resposta imunológica perfeita”.

Car-T cells anti-CD 22 x mieloma múltiplo

As terapias com células T também são uma abordagem promissora no tratamento do mieloma  múltiplo, um tipo de câncer agressivo que se origina nas células do plasma da medula óssea. Uma infusão única das Car-T cells que visa uma proteína presente nas células do mieloma múltiplo levou a 86% de taxa de resposta em 21 pacientes cuja doença havia retornado ou que não responderam após uma mediana de sete tratamentos prévios. Tais resultados são de
um estudo fase I apresentado por Berdeja e cols. no ASH 2017.

O ensaio, conduzido em nove centros nos Estados Unidos, é o primeiro estudo multicêntrico americano de terapia celular CAR T manipulada visando o antígeno de maturação de células B (BCMA), proteína encontrada na maioria das células tumorais do mieloma e nas células plasmáticas normais, mas não em outros tecidos sadios. O objetivo primário do estudo fase I foi identificar a dose máxima tolerada desse tratamento experimental. Outros desfechos foram avaliar se células cancerígenas ainda permaneceram na medula óssea, sobrevida livre de progressão e resposta ao tratamento medida por um conjunto padrão de critérios para a avaliação do mieloma múltiplo.

A maioria dos pacientes teve efeitos adversos, incluindo baixa contagem de células sanguíneas, síndrome de liberação de citocinas e sintomas neurológicos. Os três pacientes tratados com a dose inativa de Car-T cells – a menor dose no estágio do escalonamento no estudo – morreram por progressão do mieloma no período de um ano. Entre os 18 pacientes tratados com doses Car-T cells ativas, dois morreram de outras causas enquanto seu mieloma teve resposta completa à terapia com Car-T.

Esses achados são preliminares e, como estudo fase I, ele não teve grupo controle e foi designado primariamente para identificar uma dose segura do bb2121, e não para avaliar a sua eficácia. Ainda assim são significativos, pois, independentemente dos avanços terapêuticos
recentes, o mieloma múltiplo permanece uma condição incurável. Rego pontua que, por se tratar de uma doença de evolução mais crônica, é preciso esperar um período maior no mieloma para se observar a resposta dessa terapia: “É um pouco diferente dos casos de
leucemia linfoide aguda e de linfoma não Hodgkin, em que a resposta inicial é fácil de se avaliar e fornece mais informações”.

Ele considera que nesse estudo de Berdeja e cols. a resposta foi muito boa, mas a próxima etapa é observar quanto tempo ela vai durar. “Ainda precisamos saber quanto o uso das Car-T cells irá prolongar ou, eventualmente, possibilitar uma cura, para o mieloma múltiplo. Além disso, é necessário identificar o momento de introduzir as Car-T cells no tratamento do mieloma”, lembra. Para Martin Bonamino, pesquisador do Instituto Nacional de Câncer (Inca) e especialista da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), “embora seja um estudo com poucos pacientes, os resultados podem ser considerados excelentes, especialmente porque esses indivíduos já haviam sido tratados anteriormente com imunoterapias contra o CD19,
alvo clássico para terapias nessa doença”.

Desafios e toxicidades

A manipulação das Car-T cells precisa ser feita em laboratórios especializados em terapia celular. Existem laboratórios desse tipo no Brasil, mas, por enquanto, as estruturas necessárias são patenteadas por indústrias americanas. Portanto, é preciso desenvolver no país um vetor próprio. “No Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto trabalhamos com a técnica do vírus modificado, mas ainda estamos utilizando um vírus que é o mesmo patenteado no National Institute of Health (NIH), nos EUA.

Ainda não temos a tecnologia para a construção do vetor viral para fazermos a modificação genética da célula T”, justifica Rego. Ele acredita que isso seja uma questão de tempo. Como toda abordagem que lança mão do próprio sistema imunológico dos pacientes para o combate ao câncer, os eventos adversos das Car-T cells podem ser graves. A toxicidade desse tratamento inclui elevações significativas das citocinas, que podem levar a um quadro de febre, alteração da pressão arterial, alterações neurológicas, sensação de mal-estar e dispneia, algumas das quais requerem tratamento, incluindo corticoide.

Juliane comenta que em um estudo com 30 crianças e adultos com LLA refratária ou em recidiva, em que foi avaliado o uso das Car-T cells direcionadas para CD19, ocorreu uma síndrome de liberação de citocinas em todos os pacientes. Entretanto, essa reação foi grave em
27% e respondeu ao tratamento com o anticorpo do receptor anti-interleucina- 6, o tocilizumabe. “Apesar disso, uma remissão completa foi alcançada em 90% dos pacientes, com uma sobrevida livre de eventos de 67% e sobrevida global de 78%. Portanto, é necessário um
acompanhamento mais longo para melhor elucidar a eficácia e a toxicidade a longo prazo”, conclui.

Do mesmo modo, Rego ressalta que não se trata de um tratamento inócuo, isento de riscos. Ele lembra que pode haver também neurotoxicidade, que são alterações neurológicas muito  variáveis, desde as mais leves ao coma grave. Mas, interessantemente, o médico explica
que essa neurotoxicidade não parece ter sequelas a longo prazo, pois se trata de um quadro neurológico grave temporário. “Ainda assim, não há dúvida que o custo-benefício é positivo, pois estamos falando de doenças para as quais não havia mais alternativas, portanto, trata-se da última linha de tratamento disponível.”

Pesquisas e usos no Brasil

Para que as Car-T cells sejam utilizadas fora do ambiente de pesquisa no Brasil será preciso que se resolvam os problemas legislatórios, pois, além de ser uma abordagem nova, a terapia celular  exige determinações específicas. Também é preciso lidar com alguns impasses tecnológicos, já que provavelmente, em uma primeira fase, as células dos pacientes serão coletadas localmente e enviadas ao exterior para manipulação, e posteriormente serão devolvidas para reinfusão.

Em uma segunda fase será preciso desenvolver uma tecnologia própria, com a manipulação laboratorial feita no Brasil. Nesse meio tempo também é preciso discutir a questão do custo,
como ele será viabilizado e quem vai ter acesso a esse tratamento, que custa atualmente cerca de 400 mil dólares. A maior parte dos casos apresentados até agora é de pacientes incluídos
em projetos de pesquisa, tratados em estudos clínicos com patrocínio da indústria farmacêutica ou, em alguns casos, da própria agência americana de fomento à pesquisa.

Bonamino, do Inca, conta que seu grupo vem desenvolvendo estudos  de terapia gênica através da manipulação genética de células de defesa. Essas manipulações têm como objetivo forçar essas células de defesa a reconhecer e eliminar células leucêmicas utilizando a molécula ou Car: “Temos desenvolvido diversas estratégias de manipulação das células de defesa e transferido diferentes genes em combinações para fazer com que essas células de defesa reconheçam os tumores de forma mais específica e segura”. As estratégias de modificação genética das células já foram publicadas.

Do ponto de vista do desenvolvimento e da aplicação clínica potencial dessa estratégia terapêutica, eles estão validando essas abordagens de manipulação genética das células de  defesa em modelos pré-clínicos envolvendo animais. Esses modelos são a última etapa antes de uma potencial aplicação clínica dessa terapia. As pesquisas são feitas em colaboração com algumas instituições do Brasil e dos EUA. “O intercâmbio com esses grupos tem nos permitido acelerar o processo de desenvolvimento dessas terapias”, diz Bonamino.

O que esperar

As células que expressam Cars têm demonstrado grande potencial terapêutico. Nesse momento, os linfócitos T com Cars anti-CD19 apontam resultados impressionantes em linfomas e  leucemias. Há grupos testando o uso de Cars em outras células de defesa, como as células Natural Killer (NK). O pesquisador do Inca acredita que os linfócitos expressando CAR são apenas a ponta do iceberg. Ele comenta que, além dos ótimos resultados alvejando CD19, os dados recentes de Cars contra CD22 em leucemias agudas e CD38 e BCMA em mieloma múltiplo evidenciaram que esse tipo de terapia será utilizado em vários tumores hematológicos. “O desafio atual é tornar esses linfócitos modificados geneticamente eficientes também contra tumores sólidos e evitar que células tumorais que percam o alvo molecular consigam escapar da ação desses linfócitos”, explica Bonamino.

Em todo caso, a terapia com linfócitos carreando Cars já é uma realidade e revolucionou os campos da imunoterapia do câncer e da terapia gênica. “Podemos esperar agora versões mais elaboradas de linfócitos expressando outros tipos de Cars e combinações de Cars com outras moléculas que aumentem a função desses linfócitos”, conclui.

Texto originalmente publicado na Revista Onco&: : http://revistaonco.com.br/panorama-cura-do-cancer-pela-manipulacao-genetica-das-drogas-vivas/